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C型肝炎

1. C型肝炎およびC型肝炎ウイルスとは

C型肝炎とはC型肝炎ウイルス(HCV)の感染により起こる肝臓の病気です。HCVに感染すると約70%の人が持続感染者となり、慢性肝炎、肝硬変、肝がんと進行する場合があります。肝臓は「沈黙の臓器」と呼ばれ予備能力が高く、自覚症状がないまま病気が進むことがあり、HCVの感染がわかれば、症状がなくても必ず詳しい検査(精密検査)をして、治療を含めて対処を検討する必要があります。

現在日本では約100万人程度のHCV感染者がいると考えられています。その中には感染がわかっていない人やわかっていても通院されていない人が多いのが現状です。慢性肝炎、肝硬変、肝がん患者の60%がHCV感染者であり、年間3万人が肝がんにより亡くなっているため、多くの人にC型肝炎についての正しい情報を知っていただくことが大切です。

肝疾患の進行

肝臓は「沈黙の臓器」ともいわれ、肝炎になっても自覚症状はほとんどありません。そのため、気づかないままおよそ 20~30年で肝がんへと病気が進んでいきます。進むスピードは個人差があり、60歳をこえると肝がんになる確率が高くなります。病気が進むと治療も難しくなります。早めに検査して、感染していないか確認しましょう。

2. C型肝炎の感染経路と感染予防(含む日常生活の注意、針刺し事故)

HCVは感染者の血液を介して感染します。感染経路としては、下図のような原因が考えられています。一方、常識的な社会生活のうえで、他人の血液に直接触れることが無ければ、家庭や集団生活での感染のおそれはほとんどありませんし握手や抱擁、食器の共用や入浴での感染はありません。 したがって、決してHCV感染を理由に差別されるなどの不利益があってはいけません。

感染経路

HCV感染予防のためのワクチンはできていません。感染予防のためには他人の血液に触れないことが大切です。現在使われている輸血用の血液や血液製剤は、高い精度の検査がおこなわれているため、まず感染はおこりませんが、1992年以前の輸血、1994年以前のフィブリノゲン製剤、1988年以前の血液凝固因子製剤には、ウイルスのチェックが不十分だった可能性があります。

3. C型肝炎の症状と経過(肝硬変、肝がんを含む)

3-1. C型肝炎の症状

肝臓は「沈黙の臓器」とか「忍耐の臓器」などと言われますが、C型肝炎も慢性肝炎の段階ではほとんどの場合、自覚症状がありません。自覚症状と言っても、何となく体がだるいとか、疲れやすいとか、食欲がわかないといった症状など、ほかの病気でみられる症状のことも多くあります。また、自覚症状がないまま肝硬変に進行したり、肝がんができても症状がでない患者さんもたくさんいらっしゃいます。血液検査を受けて初めてC型肝炎にかかっていることが判明したり、すでに肝硬変になってしまってから、わかることも多々ありますから、健康診断などの機会に少なくとも一回は、肝炎ウイルス検査をすることが重要です。

慢性肝炎が肝硬変まで進行すると、手掌紅斑と言って手のひらが赤くなってきたり、からだが黄色くなる、黄疸という症状が出現したり、むくみが出たり、おなかに水がたまる腹水によって妊婦さんのようにお腹が膨らんでくることがあります。さらに鼻血などが出やすくなったり、出血が止まりにくくなったりする症状がみられることがあります。

また、肝がんを合併しても初期にはほとんど症状はありません。しかし多くの人は、肝硬変を合併していることから肝硬変の症状がみられることがあります。さらに肝がんが進行すると腹痛や発熱などの症状がみられることがあります。

3-2. C型肝炎の経過

HCVは血液を介して感染し、2~14週間の潜伏期間を経て急性肝炎を起こすことがありますが、急性肝炎を起こすことは比較的まれです。多くは感染しても自覚症状がない、「不顕性感染」ですが、60~80%の人ではウイルスが自然に排除されることなく、慢性化し、「慢性肝炎」になると言われています。慢性肝炎の患者さんのうち、30~40%の方が約20年の経過で「肝硬変」に進行します。さらに肝硬変の患者さんでは、年率約7%の頻度で肝がんが合併すると言われています。また、肝硬変は食道静脈瘤を合併することも多く、破裂すると命にかかわることもあります。肝硬変や肝がんが末期状態に進行しますと肝不全状態となり、黄疸や腹水貯留、意識障害が進行していきます。

4. 診断、治療、経過観察、肝がん早期発見などのためのC型肝炎の検査

まず、C型肝炎ウイルスに感染しているかどうかを調べる検査がHCV抗体検査です。HCV抗体陽性の場合、C型肝炎ウイルスに一度は感染したことを意味しますが、現在も持続感染をしている人と、治癒をしてウイルスのいない人が含まれます。そこで、次に精密検査として、HCV核酸増幅検査(HCV-RNA定量検査)という、血液中にC型肝炎ウイルス遺伝子があるかどうかを調べる検査を行います。これが陽性ですと現在C型肝炎ウイルスに感染していることを意味します。さらに、C型肝炎ウイルスの型を調べるセログループあるいはゲノタイプを測定し、これらを組み合わせて治療方法の選択や治療効果の予測をします。

現在の肝臓の炎症の程度をみるのがAST(GOT)値やALT(GPT)値です。高値が持続しますと肝臓の炎症が強く、肝炎が進行しやすいと言えますが、 低くても病気が進行していないわけではありません。また、肝炎の進行度、すなわち慢性肝炎から肝硬変へどの程度進行しているかを把握することが非常に重要です。これには肝臓でつくられるアルブミンや、血液を固まらせる働きをもつプロトロンビンという蛋白の量を、「血清アルブミン値」や「プロトロンビン活性値(または国際標準値)」などを参考にして総合的に判定します。また、肝臓病の進行や線維化で少なくなることが知られている血小板数を測定します。このほか、肝臓の線維化は、ヒアルロン酸やIV型コラーゲンなどの線維化マーカーと言われる血液検査や、M2BPGiなどの血液検査で判定するほか、ファイブロスキャンなどの機器で直接、肝臓の線維化を硬さ(肝硬度)として測定します。

肝臓の状態や肝がんの合併を知るためには腹部超音波検査やコンピューター断層撮影(CT)、MRI検査などの画像検査を行います。また、造影剤という薬を静脈注射しながら写真を撮影することがあります。これは造影剤を使ったほうが、より精密に肝がんを見つけることができるためです。また、肝臓の状態を直接観察するために、おなかに針を刺し、腹腔鏡という特殊なカメラで肝臓を観察することもあります。さらに、直接、肝臓の組織・細胞の一部をとって顕微鏡で観察する「肝生検」によって、詳しく肝臓の状態や線維化の程度を評価することもあります。

また、肝臓病では、肝がんの早期発見に努めることが重要です。画像検査のほかに、肝がんで特徴的に高くなる、AFP、AFP-L3分画比、 PIVKA-IIなど「腫瘍マーカー」を測定します。これは血液で測定しますので、通常の血液検査のときにおこないますが、腫瘍マーカーだけで、肝がんの早期発見ができるわけではありませんので、複数の検査を組み合わることが重要です。

5. C型肝炎の治療

日本肝臓学会により医師向けにC型肝炎治療ガイドラインが作成されています。 C型慢性肝炎に対するもっとも根本的な治療は、HCVを体内から排除することです。

 5-1. インターフェロンを基本にした治療

1992年以降、わが国ではインターフェロンという注射薬を基本にした治療が行われ、治療期間の延長やリバビリンという飲み薬の併用、ペグインターフェロンという週1回の注射ですむ薬剤も開発されました。インターフェロンが基本の治療は、血中ウイルス量が多い患者さんは効きにくく、少ない患者さんは効きやすく、日本人では感染者の70%を占める1型(ほとんどが1b型)は効きが悪く、2型は効きが良いことが知られています。また、インターフェロンの効き方は、C型肝炎ウイルスの遺伝子変異と関連することが日本人の研究者らによって明らかにされ(インターフェロン感受性領域[ISDR]、コアアミノ酸置換)、患者さんにも、両親から受け継いでいる遺伝子の配列のわずかな違い(遺伝子多型(いでんしたけい)<)がインターフェロンへの反応性に強く影響していることがわかっています。その後、インターフェロンに加え、C型肝炎ウイルスに直接作用する薬剤(直接作用型抗ウイルス薬、DAA)テラプレビル、シメプレビル、バニプレビルをペグインターフェロン、リバビリンと併用する3剤療法が一般的になり治療効果が格段に高まりました。

5-2. 飲み薬だけの「インターフェロンフリー」の治療

現在、インターフェロンを使わない飲み薬だけの治療が登場し、「インターフェロンフリー」治療として、わが国で2014年9月から始まりました。最初に登場したのが、1型に対する経口治療薬ダクラタスビルとアスナプレビルの2剤併用療法(24週)です。現在1型のC型肝炎ウイルスに対しては、ソホスブビル・レジパスビル配合錠(ハーボニー)による治療(12週)、パリタプレビル・オムビタスビル・リトナビル配合錠(ヴィキラックス)による治療(12週)、エルバスビルとグラゾプレビル併用療法(12週)、アスナプレビル・ダクラタスビル・べクラブビル配合錠(ジメンシー)による治療(12週)が承認されています。一方2型のC型肝炎ウイルスに対しては、ソホスブビルとリバビリンの併用療法(12週)、パリタプレビル・オムビタスビル・リトナビル配合錠(ヴィキラックス)にリバビリンを併用する療法(16週)が認められています。さらに1型または2型のいずれにも該当しない患者さんには、ソホスブビル、リバビリン併用療法(24週間)が認められました。これにより、95%以上の人でウイルスを体内からなくすことが可能となっています。しかも、インターフェロンのような副作用が少なく、これまでさまざまの合併症でインターフェロンが使えなかった患者さんでも安全に治療ができるようになりました。しかし、それぞれの薬剤には特徴があり、お薬を使えない方や、一緒に飲めない薬がありますので、肝臓専門の先生へご相談することが重要です。

このようにC型肝炎ウイルスを体内から排除することは容易になりました。しかし、体内からウイルスがいなくなっても、これまで悪くなってきた肝臓病そのものが完治したわけでは決してありません。肝臓病そのものの経過観察を引き続きお受けになることが重要です。とくに肝臓病が進行してしまった方は、肝がん合併の危険性がひきつづき残っていると考え、定期的な超音波検査やCT・MRI検査などの画像検査を受けることが重要です。

また、これらの最新のインターフェロンフリー治療を受けられるのは、現在のところ、慢性肝炎と初期の肝硬変(代償性肝硬変)の患者さんに限られており、肝臓の障害が高度で低アルブミン血症や腹水、肝性脳症などの症状を伴う非代償性肝硬変の患者さんは治療を受けることができません。現在臨床試験(治験)が行われており、近い将来このような患者さんでも治療を受けられる可能性がありますが、どの治療法を選択した方がよいかは、患者さんの状態に合わせて主治医とよく相談する必要があります。

5-3. 肝庇護療法

HCVを排除できない患者さんには、肝がんの発生を予防する目的でインターフェロンを少量長期間用いる方法、C型肝炎の進行を助長する血液中の鉄分を減らすための瀉血療法(しゃけつりょうほう)(200ml程度の血液を定期的に抜く治療)があるほか、ウルソデオキシコール酸(内服)やグリチルリチン配合剤(注射)により、肝機能を正常に保ち、肝炎の進行を防止する肝庇護療法(かんひごりょうほう)があります。